ФИО

Пол МужскойЖенский

Дата рождения

Возраст на момент реакции

Дата реакции (примерная, если не помните точно)

1 Была ли у вас реакция/реакции на прием лекарств?

• да
• нет
• не знаю

1.1 Название лекарства

1.2 Способ применения лекарства внутривенныйвнутримышечныйпероральныйместныйдругое

Опишите способ применения (если другой):

1.3 Причина приема лекарства

1.4 Реакция развилась во время приема или отмены приема лек препарата?

• приема
• отмены

1.5 Через какое время после приема лекарства развилась реакция? 1-3 мин4-14 мин15-30 мин31-60 мин1-6 часа7-12 часов12-24 часаболее 24 часов

1.6 Какая длительность приема лекарства до реакции? (дней) 12-78-1415-2122-28более 28

1.7 Через сколько дней после отмены лекарства развилась реакция? 123 и более

1.8 Применение лекарства впервые? данет

1.9 Через сколько времени после начала реакции отменено это лекарство?

1.10 Сколько всего было реакций на это лекарство?

1.11 Впоследствии применяли ли это лекарство без реакций? данет

2.1 Высыпания на коже:

• да
• нет
• не знаю

2.1.1 Локализация высыпаний на коже:

• лицо
• грудь
• живот
• спина
• руки
• ноги
• другая

Укажите локализацию (если другая):

2.1.2 Описание высыпаний:

• Волдырь («как жалит крапива», «укус комара»)
• Пузырь (размер более 1 см, содержит жидкость)
• Везикула (пузырек, размер до 5 мм, содержит жидкость)
• Папула («прыщ» без гнойничка)
• Пустула («прыщ» с гнойничком)
• Пятно (не возвышается над поверхностью кожи)
• Шелушение
• Покраснение
• Другое

Опишите высыпание (если другое):

2.1.3 Длительность высыпаний (дней): до суток1-34-78-1415-28более 28не знаю

2.2 Кожный зуд:

• да
• нет
• не знаю

2.3 Эрозии на слизистых оболочках:

• да
• нет
• не знаю

2.3.1 Если да, то указать какая слизистая:

• глаз
• полости рта
• половых органов
• другая

Укажите слизистую (если другая):

2.4 Отек

• да
• нет
• не знаю

2.4.1 Если да, то указать локализацию отека:

• глаза
• губы
• язык
• горло
• кисть
• стопа
• другая

Укажите локализацию отека (если другая):

2.4.2 Длительность отека: несколько часовдо суток1-3 дня4-7 днейболее 7 днейне знаю

2.5 Увеличение лимфатических узлов

• да
• нет
• не знаю

2.6 Боли в суставах

• да
• нет
• не знаю

2.7 Боли в животе

• да
• нет
• не знаю

2.8 Затруднение дыхания

• да
• нет
• не знаю

2.9 Свисты в груди

• да
• нет
• не знаю

2.10 Насморк

• да
• нет
• не знаю

2.11 Изменение голоса

• да
• нет
• не знаю

2.12 Нарушение глотания

• да
• нет
• не знаю

2.13 Слабость

• да
• нет
• не знаю

2.14.1 Тошнота

• да
• нет
• не знаю

2.14.2 Рвота

• да
• нет
• не знаю

2.14.3 Понос

• да
• нет
• не знаю

2.15 Снижение артериального давления

• да
• нет
• не знаю

2.16 Потеря сознания

• да
• нет
• не знаю

2.17 Повышение температуры

• да
• нет
• не знаю

2.18 Другое

• да
• нет
• не знаю

Укажите другое:

3 Где применяли лекарство, вызвавшее реакцию

• Лечебное учереждение
• вне лечебного учереждения

4 Обращались ли Вы за медицинской помощью для лечения реакции?

• да
• нет
• не знаю

5 Была ли госпитализация для лечения реакции?

• да
• нет

6 Чем лечили реакцию?

• нашатырь
• антигистаминные пр-ты
• гормоны
• адреналин
• не знаю
• другое

Укажите чем еще лечили (если другое):

7 Есть ли медицинские документы, подтверждающие перенесенную реакцию?

• да
• нет

8 Сколько времени прошло после перенесенной реакции? до 1 месяца1-6 месяцев6-12 месяцевот 1 года до 3-х летболее 3-х лет

9 Были ли еще аллергические реакции на другие лекарства?

• да
• нет
• не знаю

Перечислите названия лекарств (если были):